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ホーム > 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書等様式

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更新日:2016年12月2日

認定特定行為業務従事者認定証交付申請書等様式

平成24年度以降の研修を修了した者の認定証の申請・変更届出はこちら

  • 申請等に係る書類一覧  
内容 申請等時期 様式 添付書類 記入例

 認定証の申請

(不特定多数の者対象研修)

 研修終了後 様式5(ワード:60KB)

・住民票(発行後6ヶ月以内のもの)※コピー不可※個人番号や住民票コードが記載されていないもの

様式15-1(ワード:51KB

・修了証 

 交付申請(PDF:236KB)

 認定証の申請

(特定の者対象研修)

研修終了後 様式6(ワード:58KB)

・住民票(発行後6ヶ月以内のもの)※コピー不可※個人番号や住民票コードが記載されていないもの

様式15-1(ワード:51KB)

・修了証

 交付申請(PDF:231KB)

 氏名・住所・認定をうけた特定行為の変更届

 変更があった日から10日以内 様式7(ワード:54KB)

 ・認定特定行為従事者認定証(写)

 ・住民票等変更内容のわかるもの※コピー不可

・修了証

 変更届(PDF:161KB)
 認定の辞退  辞退する日の1月前までに 様式9(ワード:50KB)  ・認定特定行為従事者認定証  -
 再発行申請  - 様式8(ワード:42KB)  -  -

様式

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お問い合わせ

所属課:健康福祉部長寿社会課 

石川県金沢市鞍月1丁目1番地

電話番号:076-225-1487

ファクス番号:076-225-1418

Email:kaigo@pref.ishikawa.lg.jp

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