登録特定行為事業者の登録申請等様式

自らの事業として介護職員にたんの吸引等の提供を行わせる場合の申請・変更届等はこちら

申請等に係る添付書類一覧（はじめにご覧下さい）

内容	申請等時期	様式	添付書類	記入例
事業者の申請	開始予定年月日の1月前までに	様式1（ワード：58KB）	・様式1-1（ワード：50KB） ・様式1-2（エクセル：33KB） ・定款（寄付行為） ・登記事項証明書※コピー不可 （個人の場合は住民票） ・様式1-3（ワード：65KB） ・様式1-4（エクセル：37KB） ・業務方法書 ・認定証等	申請書（PDF：297KB）
事業者として実施する喀痰吸引等行為の追加	行為追加予定日の1月前までに	様式2（ワード：55KB）	・様式1-2（エクセル：33KB） ・様式1-3（ワード：65KB） ・業務方法書 ・認定証等	追加申請（PDF：174KB）
以下の事項の変更 1. 代表者の氏名・住所 2. 事業所の名称・所在地 3. 法人の寄付行為又は定款	変更予定日の10日前までに	様式3（ワード：61KB）	・変更内容がわかる書類	変更届（PDF：181KB）
以下の事項の変更 1. 業務方法書 2. 喀痰吸引等を行う介護福祉士・認定特定行為業務従事者の名簿 3. 喀痰吸引等実施に係る備品一覧 4. 実施研修責任者の氏名	変更があった日から10日以内	様式3（ワード：61KB）	1. 変更後の業務方法書（変更箇所がわかるように記載） 2. 様式1-2 3. 変更後の備品一覧（変更箇所がかわるように記載）	変更届（PDF：181KB）
登録の辞退	辞退する日の1月前までに	様式4（ワード：56KB）	-

様式

• （様式1）登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請書（ワード：58KB）
• （様式1-1）法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：50KB）
• （様式1-2）認定特定行為業務従事者名簿（エクセル：33KB）
• （様式1-3）登録適合書類（ワード：65KB）
• （様式1-4）登録適合書類チェックリスト（エクセル：37KB）
• (様式2)登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録更新申請書（ワード：55KB）
• (様式3)登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）変更登録届出書（ワード：61KB）
• (様式4)登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録辞退届出書（ワード：56KB）

 

 喀痰吸引等業務に関する計画書等の参考様式

• 喀痰吸引等業務(特定行為業務)計画書（ワード：58KB）(省令第26条の3第1項第3号に示す計画書様式)
• 喀痰吸引等業務(特定行為業務)の提供に係る同意書（ワード：37KB）(省令第26条の3第2項第6号に示す説明及び同意に用いる同意書様式)
• 喀痰吸引等業務(特定行為業務)実施状況報告書（ワード：58KB）(省令第26条の3第1項第4号に示す報告書様式)
• 喀痰吸引等業務(特定行為業務)ヒヤリハット・アクシデント報告書（ワード：68KB）(省令第26条の3第2号第3号に示すその他の対象者の安全を確保するために必要な体制に係るヒヤリハット・アクシデント報告書様式)