結核関係各種申請様式

結核医療費の公費負担について

結核にかかる医療費の公費負担を申請する際に使用する様式です。

• 入院医療費公費負担申請書（PDF：76KB）
• 結核医療費公費負担申請書（PDF：260KB）
• 療養費支給申請書（PDF：82KB）

申請の方法、必要な書類等はお住まいの地域を管轄する保健福祉センターにお問い合わせください。

 

保健福祉センター	電話番号	所在地
南加賀保健福祉センター	0761-22-0793	小松市園町ヌ48番地
石川中央保健福祉センター	076-275-2250	白山市馬場2丁目7番地
能登中部保健福祉センター	0767-53-2482	七尾市本府中町ソ27番9
能登北部保健福祉センター	0768-22-2011	輪島市鳳至町畠田102番4

 

※金沢市にお住まいの方は様式が異なりますので、金沢市保健所へお問い合わせください→コチラ（外部リンク）

 

医療機関の方へ

公費負担申請書が医療機関を経由して各保健福祉センターに提出される場合は下記のとおり取扱いに留意してください。

• 公費負担申請書の医療機関における取扱いについて（PDF：81KB）
• 参考資料・公費負担申請書の医療機関における取扱いについて（PDF：65KB）
• 別紙・本人確認措置について（PDF：167KB）
• 別添・施設等における特定個人情報の取扱いについて（PDF：103KB）

 

 

結核指定医療機関について

医療機関及び薬局が結核指定医療機関の申請等を行う際に使用する様式です。

医療機関及び薬局の所在地を管轄する保健福祉センターに提出してください。

• 結核指定医療機関指定申請書（PDF：64KB）
• 結核指定医療機関辞退届（PDF：68KB）
• 結核指定医療機関変更届（PDF：70KB）

 ※金沢市に所在する医療機関及び薬局につきましては、金沢市保健所へお問い合わせください→コチラ（外部リンク）