精神保健福祉法に基づく入院に関する各種様式（令和6年度4月1日以降に用いるもの）

なお、現行様式（令和6年3月31日まで用いるもの）はこちら

厚生労働省「令和4年精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部改正について」についてはこちら（外部リンク）

1.「精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について」（令和5年11月27日障精発第5号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知）

任意入院

様式1  「任意入院同意書」（ワード：12KB）

様式2  「任意入院に際してのお知らせ」（ワード：32KB）

様式3  「任意入院（継続）同意書」（ワード：13KB）

様式4  「入院継続に際してのお知らせ」（ワード：23KB）

様式5  「任意入院者を退院制限した場合の記録」（ワード：45KB）

様式6  「開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ」（ワード：13KB）

様式7  「任意入院者の定期病状報告書」（ワード：51KB）

 

医療保護入院

様式9  「医療保護入院に際してのお知らせ」（ワード：31KB）

様式10「医療保護入院者の入院届」（ワード：49KB）

様式11「特定医師による医療保護入院者の入院届及び記録」（ワード：62KB）

様式12-1「医療保護入院の入院期間の更新に関する通知（法施行規則第15条の15各号に該当しない場合）」（ワード：25KB）

様式12-2「医療保護入院の入院期間の更新に関する通知」（ワード：23KB）

様式13「医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書」（ワード：39KB）

様式14「医療保護入院の入院期間の更新に際してのお知らせ」（ワード：30KB）

様式15「医療保護入院者の入院期間更新届」（ワード：54KB）

様式16「医療保護入院者の退院届」（ワード：43KB）

 

応急入院

様式17「応急入院に際してのお知らせ」（ワード：27KB）

様式18「応急入院届」（ワード：42KB）

様式19「特定医師による応急入院届及び記録」（ワード：47KB）

 

措置入院

様式20「措置入院に関する診断書」（ワード：49KB）

様式21「措置入院決定のお知らせ」（ワード：34KB）

様式22「措置入院決定報告書」（ワード：44KB）​

様式23「措置入院者の定期病状報告書」（ワード：61KB）

様式24「措置入院者の症状消退届」（ワード：45KB）

 

隔離・身体的拘束

様式25「隔離を行うに当たってのお知らせ」（ワード：14KB）

様式26「身体的拘束を行うに当たってのお知らせ」（ワード：14KB）

2.「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第2項及び第6項の規定に基づく医療保護入院及びその入院の期間の更新の際に市町村長が行う同意について」（昭和63年6月22日健医発第743号厚生省保健医療局長通知）

様式1  「医療保護入院同意依頼書」（ワード：14KB） 

様式2  「医療保護入院同意依頼聴取票」（ワード：28KB）

様式3  「医療保護入院に関する市町村長同意書」（ワード：12KB）

様式4  「医療保護入院期間の更新に関する同意依頼書」（ワード：15KB）

様式5  「医療保護入院期間の更新に関する同意依頼聴取票」（ワード：29KB）

様式6  「医療保護入院期間の更新に関する市町村長同意書」（ワード：12KB）

 

3.「措置入院者及び医療保護入院者の退院促進に関する措置について」（令和5年11月27日障発1127第7号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）

別添様式1  「医療保護入院者退院支援委員会開催通知」（ワード：16KB）

別添様式2  「医療保護入院者退院支援委員会記録」（ワード：16KB）

 

4.「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則」（昭和41年3月25日石川県規則第7号）

別記様式第1号「精神障害者の診察及び保護申請書」（ワード：21KB）（22条申請）

別記様式第2号「調査書」（ワード：47KB）

別記様式第3号「措置要件に該当すると認められる者の届出書」（ワード：20KB）（26条の2の届出）

別記様式第4号「入院同意書」（ワード：38KB）（医療保護入院）

別記様式第5号「措置入院者費用徴収額減免申請書」（ワード：15KB）

別記様式第7号「措置入院者仮退院許可申請書」（ワード：21KB）

別記様式第8号「措置入院者（仮退院、再入院）報告書」（ワード：15KB）

別記様式第9号「措置入院者事故報告書」（ワード：18KB）

5.「応急入院指定病院の指定等について」（平成12年3月30日障精第23号厚生労働大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課長通知）

様式1  「特定病院認定（更新）申請書」（ワード：46KB）

様式2  「特定医師実務経験証明書（本人用）」（ワード：42KB）

（任意様式  「病院が様式1,2を県に提出する際の添書」（ワード：27KB））