薬種商販売業業許可申請書

店舗の名称
店舗の所在地		〒
店舗の構造設備の概要		別紙のとおり
兼営事業の種類
申のの 請業欠 者務格 ｜を条 法行項 人う に役 あ員 っを て含 はむ    ｜ そ	法第75条第1項の規 (1) 定により許可を取り     消されたこと
	禁錮以上の刑に処せ (2)                   られたこと
	薬事に関する法令又 (3) はこれに基づく処分     に違反したこと
	後見開始の審判を (4)                   受けていること
備考		店舗の電話番号(       )     -

        上記により、薬種商販売業の許可を申請します。

  

  

          平成      年      月      日

  

  

                                  法人にあっては、主    〒

住所

                                  たる事務所の所在地                                                                

  

  

                                  法人にあっては、名

氏名                                                            ,

                                  称及び代表者の氏名                                                                

  

大正・昭和    年    月    日生

電話(        )      -

  

  

石川県知事                 殿