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更新日:2010年6月28日

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卸売一般販売業許可申請書

店舗の名称
  
店舗の所在地
店舗の構造設備の概要 別紙のとおり
医薬品の保管設備の面積
  
医薬品の在庫額
  
医薬品の販売品目数
  



管理者



  
氏名
  
住所
  
薬剤師名簿登録番号   第                  号   薬剤師名簿
登録年月日
昭和
             年       月        日
平成
兼営事業の種類
  
  申の欠
  請業格
  者務条
  lを項
  法行
  人う
  に役
  あ員
  っを
  て含
  はむ
  そl
  
    法第75条第1項の規
(1) 定により許可を取り
    消されたこと



  
    禁錮以上の刑に処せ
(2)                              
    られたこと  



  
    薬事に関する法令又
(3) はこれに基づく処分
    に違反したこと



  
    後見開始の審判を
(4)              
    受けていること    



  
   備考  

                          店舗の電話番号(       )     -
  

                        
上記により、卸売一般販売業の許可を申請します。

平成      年      月      日

  

  

          法人にあっては、主    〒

住所

たる事務所の所在地    

法人にあっては、名

氏名                                                              ,

称及び代表者の氏名    
  

大正・昭和    年    月    日生

電話(        )      -

石川県知事                 殿

  

お問い合わせ

所属課:健康福祉部南加賀保健福祉センター 

石川県小松市園町ヌ48

電話番号:0761-22-0793

ファクス番号:0761-22-0805

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