毒物劇物一般販売業農業品目販売業特定品目販売業  登録申請書

 

 

  

  

店舗の所在地及び名称	市                    町                                                                   番                   郡                    村
備考

  

  

一般販売業

  上記により、毒物劇物  農業品目販売業  の登録を申請します。

特定品目販売業

  

  

平成      年      月      日

  

  

                  住    所                                                          

  

                  氏    名                                                      印

  

  

  

石川県知事                        殿