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更新日:2010年6月28日

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一般販売業許可申請書

店舗の名称
  
店舗の所在地
店舗の構造設備の概要 別紙のとおり



管理者



  
氏名
  
住所
  
薬剤師名簿登録番号 第                  号   薬剤師名簿
登録年月日
昭和
              年       月        日
平成
その他の薬剤師
  
氏名
  
住所
  
薬剤師名簿登録番号 第                  号   薬剤師名簿
登録年月日
昭和
              年       月        日
平成
通常の営業日及び営業時間
                                
兼営事業の種類
  
  申のの
  請業欠
  者務格
  |を条
  法行項
  人う
  に役
  あ員
  っを
  て含
  はむ
  そ|
    法第75条第1項の規
(1) 定により許可を取り
    消されたこと


  
    禁錮以上の刑に処せ
(2)              
    られたこと  


  
    薬事に関する法令又
(3) はこれに基づく処分
    に違反したこと


  
    後見開始の審判を
(4)              
    受けてい  ること    


  
備考  

                        店舗の電話番号(       )     -  

      
上記により、一般販売業者の許可を申請します。

平成      年      月      日

  

          法人にあっては、主    〒

住所

          たる事務所の所在地        

                                        
          法人にあっては、名

氏名                                                            ,

        称及び代表者の氏名      

大正・昭和    年    月    日生
電話(        )      -

石川県        保健所長                    殿

  

  

お問い合わせ

所属課:健康福祉部南加賀保健福祉センター 

石川県小松市園町ヌ48

電話番号:0761-22-0793

ファクス番号:0761-22-0805

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