毒物劇物販売業登録申請書記載上の注意

登録申請書html
登録申請書（ワード：21KB）
登録申請書（PDF：19KB）
手数料14700円
（県証紙）

1. みだし等
   申請する販売業の種類を明らかにするために、みだし及び本文中の不要部分を抹消するか、該当するものを○印で囲んで下さい。
2. 店舗の所在地及び名称欄
   （1）店舗の所在地
   申請する店舗の所在地を番地、号に至るまで省略せず、通称地名ではなく、登記上の地名を正確に記載して下さい。また、テナント、ビル等に入居している場合は、ビルの名称及び階数を記載してください。
   （2）名称
   申請する店舗の名称を省略することなく正確に記載してください。
3. 備考欄
   （1）この申請に際し参考となる事項を簡単に記載して下さい。たとえば、新規、移転、仮店舗、相続、合併、組織変更、業種の変更等の別及び店舗の連絡先、営業開始希望年月日等を記載して下さい。（営業所の電話番号及び担当者の氏名もできれば記載して下さい。
   （2）毒物又は劇物を直接に取り扱わない販売業にあっては、「毒物又は劇物の直接の取扱いなし」と記載して下さい。
   （3）添付書類の省略がある場合は、その旨記載して下さい。

（毒物又は劇物を直接に取り扱わない場合は不要です）

1. 店舗の平面図
   保管庫、陳列庫の位置を明示し、大きさを記入して下さい
2. 陳列貯蔵設備（施錠設備）の立面図
   陳列棚、保管庫の材質、施錠状況、表示状況を明示し、大きさを記載して下さい。
3. 付近の見取り図

• 法人の場合必要です。
• 法人の事業の目的に当該申請に関する業務の記載が必要です。

毒物劇物取扱責任者設置届
毒物劇物取扱責任者設置届（ワード：23KB）
毒物劇物取扱責任者設置届（PDF：27KB）

1. 業務の種別欄
   業務の種別には、毒物又は劇物の一般販売業、農業用品目販売業若しくは特定品目販売業の別を記載して下さい。
2. 登録番号及び年月日欄
   販売登録申請と同時に届け出る場合は記載不要です。
3. 営業所(店舗）の所在地及び名称欄
   （1）所在地
   店舗等の所在地を省略することなく正確に記載して下さい。
   （2）名称
   店舗等の名称を省略することなく正確に記載して下さい。
4. 毒物劇物取扱責任者の住所及び氏名欄
   （1）住所
   設置する責任者の住所を省略せずに正確に記載して下さい。
   （2）氏名
   氏名については、資格を証する書類の写し(薬剤師免許証等）に記載してある氏名を正確に記載して下さい。
5. 毒物劇物取扱責任者の資格欄
   次により法第8条第1項第○号に該当するか記載する。
   （1）薬剤師は、法第8条第1項第1号に該当し、[第1号」及び括弧内に「薬剤師」と記載する。
   （2）厚生省令で定める学校(学校教育法第41条に規定する高等学校またはこれと同等以上の学校をいう。）で応用化学に関する学科を修了した者は、法第8条第1項第2号に該当し、「第2号」及び括弧内に「○○学校修了または卒業」と記載する。
   （3）都道府県が行う毒物劇物取扱者試験に合格したものは、同法第8条第1項第3号に該当し、「第3号」及び括弧内に「一般、農業用品目又は、特定品目毒物劇物取扱責任者試験合格」と記載して下さい。（合格証の番号は記載しないで下さい）
6. 備考欄
   添付書類の省略がある場合はその旨を記載して下さい。
   例
   添付資料（      ）平成    年    月    日許可（届出）第      号（店舗等の名称）に添付

• 「精神障害又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者ではない」が必要です。
• 1ヶ月以内のものを添付して下さい。

宣誓書
宣誓書（ワード：19KB）宣誓書（PDF：16KB）

取扱責任者が自署して下さい。

取扱責任者が申請者（法人を含む）に雇用されている場合必要です。

• 薬剤師
  免許証の写（免許証を持参して下さい。）
• 学校卒業者
  卒業証書（高等学校卒業者は単位履修証明書が必要なこともあります）
• 試験合格者
  合格証の写（本証を持参して下さい）