小児、思春期・若年がん患者等の妊孕性温存療法への助成について

未受精卵子凍結に係る治療：20万円

卵巣組織凍結に係る治療：40万円

精子凍結に係る治療：2万5千円

精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療：35万円

石川県が指定する下記医療機関

・金沢たまごクリニック（石川県金沢市諸江町中丁327番1）

※県外の医療機関については、所在する都道府県から指定を受けている場合、石川県の指定医療機関とみなします。

通算2回まで（他都道府県で受けた上記治療に対する助成を含む）    

1.石川県内に住所を有すること。

2.助成対象となる治療の凍結保存時に43歳未満であること。

3.助成対象となる治療について、他制度の助成を受けていないこと。

4.以下のいずれかの原疾患の治療を受けること。

・「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（一般社団法人日本癌治療学会）の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療

・長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）等

・造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EB ウイルス感染症等

・アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等

5.指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められること。（ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除く。）

※4の治療前を基本としているが、治療中及び治療後であっても医学的な必要性がある場合には対象とする。

6.指定医療機関から妊孕性温存療法を受けること及び国が定める「小児・AYA 世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱」（PDF：924KB）に基づく研究事業に対して臨床情報等を提供することについて同意すること。

（対象者が未成年の場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者又は未成年後見人による同意を得ること。）

7.対象者に対する妊孕性温存療法に係る助成の状況について、県が必要に応じ、他の都道府県に照会及び情報提供することに同意すること。

8.【胚（受精卵）凍結の場合のみ】婚姻関係の確認ができること。確認方法は以下のとおりとする。
  1 法律婚の場合
     両人から戸籍謄本の提出を求め、確認する。
  2 事実婚の場合
     a～c の書類の提出を求め、確認する。
       a  両人の戸籍謄本（重婚でないことの確認。）
       b  両人の住民票（同一世帯であるかの確認。同一世帯でない場合は、c でその理由について記載。）
       c  事実婚関係に関する申立書（様式第1-4号）

1.石川県がん患者等妊孕性温存治療費助成申請書（様式第1-1号）（エクセル：31KB）

   石川県がん患者等妊孕性温存治療費助成申請書（様式第1-1号）（PDF：205KB）

2.（1） 指定医療機関が発行する

石川県がん患者等妊孕性温存治療実施証明書（様式第1-2号）（エクセル：22KB）

石川県がん患者等妊孕性温存治療実施証明書（様式第1-2号）（PDF：132KB）

   （2） 原疾患治療実施医療機関が発行する

石川県がん患者等妊孕性温存治療実施証明書（様式第1-3号）（エクセル：20KB）

石川県がん患者等妊孕性温存治療実施証明書（様式第1-3号）（PDF：110KB）

3.助成対象治療に係る費用の明細が記載された領収書

4.申請時において石川県内に住所を有することが確認できる住民票

  （マイナンバーの記載がないもので、発行から3か月以内のもの。）

【以下、該当者のみ提出必要】

5.【胚（受精卵）凍結の場合】夫婦であることを証明できる書類（助成要件8参照）

  （事実婚の場合）

事実婚の申立書（様式1-4号）（ワード：21KB）

事実婚の申立書（様式1-4号）（PDF：48KB）

6.【連携機関で治療を受けた場合】妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関が発行する

石川県がん患者等妊孕性温存治療費助成事業に係る領収金額内訳証明書​​​​​​（様式第1-5号）（エクセル：23KB）

石川県がん患者等妊孕性温存治療費助成事業に係る領収金額内訳証明書（様式第1-5号）（PDF：92KB）

妊孕性温存療法に係る費用の支払日の属する年度内に申請してください。

※妊孕性温存療法実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に限り申請ができます。

※3月末ごろに治療を受ける場合には、事前に助成申請予定である旨を、県少子化対策監室までご連絡ください。

上記（1）で凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療：10万円

上記（1）で凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療：25万円  ※1

上記（1）で凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療：30万円  ※1～4

上記（1）で凍結した精子を用いた生殖補助医療：30万円  ※1～4

  ※1  以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円

  ※2  人工授精を実施する場合は1万円

  ※3  採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円

  ※4  卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

【参考】治療毎の上限額（PDF：241KB）

・金沢たまごクリニック（石川県金沢市諸江町中丁327番1）

※県外の医療機関については、所在する都道府県から指定を受けている場合、石川県の指定医療機関とみなします。

初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40 歳未満である場合、通算6回（40 歳以上であるときは通算3回）

※ただし、助成を受けた後、出産した場合は、住民票と戸籍謄本等で出生に至った事実を確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットすることとする。また、妊娠12 週以降に死産に至った場合は、死産届の写し等により確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットする。

1.石川県内に住所を有すること。

2.助成対象となる治療について、他制度の助成を受けていないこと。

3.原則として、夫婦（事実婚の場合を含む。）のいずれかが、妊孕性温存療法の助成要件を満たし、妊孕性温存療法を受けた後に、当該温存後生殖補助医療の助成対象となる治療を受けた場合であって、それ以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断されること。
4.治療期間の初日における妻の年齢が43 歳未満の夫婦であること。
5.温存後生殖補助医療指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められること。
6.温存後生殖補助医療指定医療機関から、温存後生殖補助医療を受けること及び国実施要綱に基づく研究事業に対して臨床情報等を提供することについて説明を受け、同意すること。
7.婚姻関係の確認ができること。確認方法は以下のとおりとする。
  1 法律婚の場合
      両人から戸籍謄本の提出を求め、確認する。
  2 事実婚の場合
     a～c の書類の提出を求め、確認する。
        a  両人の戸籍謄本（重婚でないことの確認。）
        b  両人の住民票（同一世帯であるかの確認。同一世帯でない場合は、c でその理由について記載。）
        c  事実婚関係に関する申立書（様式第2-3号）

8.対象者に対する温存後生殖補助医療に係る助成の状況について、県が必要に応じ、他の都道府県に照会及び情報提供することに同意すること。

1.石川県がん患者等温存後生殖補助医療助成申請書（様式第2-1号）（エクセル：36KB）

  石川県がん患者等温存後生殖補助医療助成申請書（様式第2-1号）（PDF：193KB）

2.温存後生殖補助医療指定医療機関が発行する

石川県がん患者等温存後生殖補助医療実施証明書（様式第2-2号）（エクセル：22KB）

石川県がん患者等温存後生殖補助医療実施証明書（様式第2-2号）（PDF：127KB）

3.夫婦であることを証明できる書類（助成要件7参照）

  （事実婚の場合）  

事実婚の申立書（様式第2-3号）（ワード：14KB）

事実婚の申立書（様式第2-3号）（PDF：43KB）

4.助成対象治療に係る費用の明細が記載された領収書
5.申請時において石川県内に住所を有することが確認できる住民票

（マイナンバーの記載がないもので、発行から3か月以内のもの。）

【以下、該当者のみ提出必要】

6.【連携機関で治療を受けた場合】温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関が発行する

石川県がん患者等妊孕性温存治療費助成事業に係る領収金額内訳証明書（様式第2-4号）（エクセル：18KB）

石川県がん患者等妊孕性温存治療費助成事業に係る領収金額内訳証明書（様式第2-4号）（PDF：90KB）

温存後生殖補助医療に係る費用の支払日の属する年度内に申請してください。

※3月末ごろに治療を受ける場合には、事前に助成申請予定である旨を、県少子化対策監室までご連絡ください。