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更新日:2020年10月28日
|新規申請|更新申請(核酸アナログ製剤治療)|各種変更|受給者証有効期間の延長(インターフェロン治療)|
必要書類を一覧で確認する際には、こちらをご覧ください。→必要書類確認表(PDF:244KB)
下記1~5の書類が必要となります。
※2.の診断書は治療法により様式が異なります。
※遅くとも、治療を開始する日が属する月の月末までに申請窓口での申請を済ませてください。
肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】(PDF:244KB)
※申請書には、申請者ご本人の印鑑が必要です。
県が定める医療機関(PDF:139KB)発行のものである必要があります。
※ 発行日から3ヶ月以内のものを提出してください。
※診断書を発行できるのは、日本肝臓学会肝臓専門医もしくは、石川県肝疾患診療連携拠点病院または専門医療機関に所属する日本消化器病学会専門医のみとなります。
※インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー治療(再治療)による診断書に関して、診断書を作成する医師が石川県肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医以外の場合は、意見書【様式-2の9】(PDF:171KB)も必要となります。
(新規)【様式-2の5】(PDF:207KB) (再治療)【様式-2の6】(PDF:219KB)
(新規)【様式-2の3】(PDF:201KB) (更新)【様式-2の4】(PDF:194KB)
(初回)【様式-2の1】(PDF:204KB) (2回目)【様式-2の2】(PDF:208KB)
※ 市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合は、医療保険上の扶養関係の確認のため、申請者の配偶者及び除外希望者の被保険者証等の写しも必要です。
※ 日本国籍を有しない方の場合は、住民票の代わりに特別永住者証明書の写し等
※ 市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合は、続柄が記載されている必要があります。
※ 発行日から3ヶ月以内のものを提出してください。
世帯全員分の市町村民税の所得割が確認できる書類をご用意ください。
※ 満18歳未満の世帯員については省略可能です。
「1.肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】(PDF:244KB)」の「市町村民税額合算対象除外希望者・記載欄」の「除外希望者氏名」に所得階層区分認定の際の市町村民税の合算対象から除外したい方(※)を記載のうえ、申請してください。
(※)申請者本人との関係において配偶者に該当せず、かつ、申請者及びその配偶者との関係において相互に地方税法上・医療保険上の不要関係にない方に限ります。
なお、手続きには、通常の交付申請の際に必要な書類に加え、下記書類が必要になります。
核酸アナログ製剤治療の受給者証は、有効期間の更新(1年毎)が可能です。治療継続が必要であると医師が認めた場合に更新申請ができます。詳しくは医師に相談してください。
※有効期間が満了する日のおおむね2ヵ月前を目安として提出してください。更新申請書は、受給者証有効期間内に提出されれば受理可能です。
※市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合、「新規申請6.その他(市町村民税合算対象除外希望者がいる場合」に記載の書類をご用意ください。
インターフェロン治療のみ有効期間の延長が認められる場合があります。
下記認定基準を満たす方です。有効期間延長に該当するか否かについて、詳しくは医師にご相談ください。
認定基準(PDF:131KB)
【様式-7】(PDF:216KB) (72週投与用)
【様式-8】(PDF:136KB) (副作用等延長)
※有効期間が満了する日のおおむね2ヵ月前を目安として提出してください。延長申請書は、受給者証有効期間内に提出されれば受理可能です。
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