更新日：2020年6月29日

肝炎治療受給者証の申請に必要な書類

 

｜新規申請｜更新申請（核酸アナログ製剤治療）｜各種変更｜受給者証有効期間の延長（インターフェロン治療）｜

必要書類を一覧で確認する際には、こちらをご覧ください。→必要書類確認表（PDF：244KB）

 

新規申請

  下記1～5の書類が必要となります。

※2.の診断書は治療法により様式が異なります。

※遅くとも、治療を開始する日が属する月の月末までに申請窓口での申請を済ませてください。

1.肝炎治療受給者証交付申請書

    肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：244KB）

    ※申請書には、申請者ご本人の印鑑が必要です。

2.肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書    

  県が定める医療機関（PDF：139KB）発行のものである必要があります。

    ※ 発行日から3ヶ月以内のものを提出してください。              

インターフェロンフリー治療

※診断書を発行できるのは、日本肝臓学会肝臓専門医もしくは、石川県肝疾患診療連携拠点病院または専門医療機関に所属する日本消化器病学会専門医のみとなります。      

※インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー治療（再治療）による診断書に関して、診断書を作成する医師が石川県肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医以外の場合は、意見書【様式-2の9】（PDF：171KB）も必要となります。 

• 非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療（新規・再治療）

                  （新規）【様式-2の5】（PDF：207KB）           （再治療）【様式-2の6】（PDF：219KB）

• 非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療

          【様式-2-7】（PDF：139KB） 

核酸アナログ製剤治療

                   （新規）【様式-2の3】（PDF：201KB）             （更新）【様式-2の4】（PDF：194KB）

インターフェロン治療

                   （初回）【様式-2の1】（PDF：204KB）              （2回目）【様式-2の2】（PDF：208KB） 

B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療

            【様式-2-8】（PDF：126KB） 

3.被保険者証等の写し （本人のもの）

※ 市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合は、医療保険上の扶養関係の確認のため、申請者の配偶者及び除外希望者の被保険者証等の写しも必要です。

4.住民票 （世帯全員分のもので続柄が記載されたもの・マイナンバーの記載のないもの）

※ 日本国籍を有しない方の場合は、住民票の代わりに特別永住者証明書の写し等
※ 市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合は、続柄が記載されている必要があります。 
※ 発行日から3ヶ月以内のものを提出してください。

5.所得課税証明書（世帯全員）

  世帯全員分の市町村民税の所得割が確認できる書類をご用意ください。

※ 満18歳未満の世帯員については省略可能です。

 

 6.その他（市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合）

  「1.肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：244KB）」の「市町村民税額合算対象除外希望者・記載欄」の「除外希望者氏名」に所得階層区分認定の際の市町村民税の合算対象から除外したい方（※）を記載のうえ、申請してください。 

（※）申請者本人との関係において配偶者に該当せず、かつ、申請者及びその配偶者との関係において相互に地方税法上・医療保険上の不要関係にない方に限ります。

  なお、手続きには、通常の交付申請の際に必要な書類に加え、下記書類が必要になります。

• 続柄が記載された住民票
• 申請者の配偶者及び除外希望者の被保険者証等の写し
• 地方税法上の扶養状況がわかる書類（源泉徴収票の写し等）
  ※ 所得課税証明書に「扶養控除関係」が記載されていれば不要です。

 受給者証有効期間の更新（核酸アナログ製剤治療のみ）

   核酸アナログ製剤治療の受給者証は、有効期間の更新（1年毎）が可能です。治療継続が必要であると医師が認めた場合に更新申請ができます。詳しくは医師に相談してください。

手続きに必要な書類

• 肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：244KB）
• 治療受給者証交付申請に係る診断書【様式-2の4】（PDF：194KB） ※別資料の提出により省略可能（詳しくは診断書の省略についてを覧下さい）
• 被保険者証等の写し （本人のもの）
• 住民票 （世帯全員が掲載されているもの・マイナンバーの記載のないもの）
• 市町村民税課税証明書 （世帯全員）
• 現在お持ちの受給者証

 ※有効期間が満了する日のおおむね2ヵ月前を目安として提出してください。更新申請書は、受給者証有効期間内に提出されれば受理可能です。

※市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合、「新規申請6.その他（市町村民税合算対象除外希望者がいる場合」に記載の書類をご用意ください。

受給者証の変更・再交付申請など

1.変更があったとき（住所、氏名、保険等の変更、医療機関や薬局の追加・変更等）

• 肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：244KB）
• 現在お持ちの受給者証
• 変更に関する書類（例：住所が変わった場合→住民票、保険が変わった場合→被保険者証の写し）

2.受給者証を汚損・紛失等した時

• 肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：244KB）
• 現在お持ちの受給者証（紛失の場合は添付不要です。）

3.石川県外から転入してきたとき

• 肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：244KB） 
• 転入前の都道府県発行の受給者証の写し
• 被保険者証等の写し（本人のもの）
• 住民票（世帯全員分のもので続柄が記載されたもの・マイナンバーの記載のないもの）

4.受給者証の有効期間が満了したとき、他都道府県へ転出するとき

• 返還届【様式-6】（PDF：22KB）
• 現在お持ちの 受給者証

 

 受給者証有効期間の延長(インターフェロン治療のみ）

  インターフェロン治療のみ有効期間の延長が認められる場合があります。

対象となる方

  下記認定基準を満たす方です。有効期間延長に該当するか否かについて、詳しくは医師にご相談ください。 
  認定基準（PDF：131KB）

手続きに必要な書類

• 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書

              【様式-7】（PDF：216KB） （72週投与用）

              【様式-8】（PDF：136KB）  （副作用等延長）

• 現在お持ちの受給者証 

※有効期間が満了する日のおおむね2ヵ月前を目安として提出してください。延長申請書は、受給者証有効期間内に提出されれば受理可能です。