認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）の交付申請等様式

平成23年度の介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修及び各通知に基づく認定証を申請・変更届出等はこちら

• 申請等に係る添付書類一覧   

内容	申請等時期	様式	添付書類					記入例
認定証交付申請	研修修了後	認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書 様式15（ワード：63KB）	・住民票(発行後6ヶ月以内のもの)※コピー不可※個人番号や住民票コードが記載されていないもの ・様式15-1（ワード：51KB） ・様式15-2（ワード：71KB） ・様式15-3（ワード：51KB） ・様式15-4（ワード：51KB） ・研修の修了証					交付申請（PDF：367KB）
氏名の変更届	変更があった日から10日以内	様式16（ワード：54KB）	・認定特定行為従事者（経過措置）認定証（写） ・住民票等変更内容のわかるもの※コピー不可					変更届（PDF：163KB）
住所の変更届	変更があった日から10日以内	様式16（ワード：54KB）	・認定特定行為従事者（経過措置）認定証（写） ・住民票等変更内容のわかるもの※コピー不可					変更届（PDF：163KB）
認定の辞退	辞退する日の1月前まで	様式18（ワード：50KB）	・認定特定行為従事者（経過措置）認定証					-
再交付申請	-	様式17（ワード：42KB）	-					-

 

様式

• （様式15）認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（ワード：63KB）
• （様式15-1）法附則第4条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：51KB）
• （様式15-2）本人誓約書（ワード：71KB）
• （様式15-3）第三者証明書（ワード：51KB）
• （様式15-4）実施状況確認書（ワード：51KB）
• (様式16)認定特定行為業務従事者（経過措置）認定証 変更届出書（ワード：54KB）
• (様式17)認定特定行為業務従事者（経過措置）認定証 再交付申請書（ワード：42KB）
• (様式18)認定特定行為業務従事者（経過措置） 認定辞退届出書（ワード：50KB）

 【 労働省医政局長通知（違法性阻却）】

•  ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について（PDF：94KB）
• 在宅におけるALS以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて（PDF：115KB） （PDF：115KB）
• 盲・聾・養護学校におけるたんの吸引等の取扱いについて（PDF：358KB）
• 特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等の取扱いについて（PDF：179KB）
• （関連通知）改正法施行に伴う特別養護老人ホームにおける喀痰吸引等の取扱いについて（PDF：110KB（PDF：110KB）