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ホーム > 医療・福祉・子育て > 高齢者 > 高齢者福祉 > 介護事業者向け情報 > 申請・届出 > 介護保険事業者指定等に関する様式集(石川県版)

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更新日:2018年4月4日

介護保険事業者指定等に関する様式集(石川県版)

介護職員処遇改善加算に関する届出様式について

業務管理体制に係る届出事項の変更届出様式について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式について

介護保険サービス事業者に係る指定更新に関する届出様式について

指定申請等に関する様式

1 (第1号様式)指定居宅サービス事業者等指定(許可)申請書  平成30年4月1日改訂 (ワード:19KB)
2 (第1号の2様式)指定介護予防サービス事業者指定申請書  平成30年4月1日改訂 (ワード:20KB)
3 (付表1-1)訪問介護事業所の指定に係る記載事項 (ワード:55KB)
4 (付表2)訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 (ワード:48KB)
5 (付表3-1)訪問看護事業所の指定に係る記載事項 (ワード:51KB)
6 (付表4)訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 (ワード:45KB)
7 (付表5)居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項2 (ワード:44KB)
8 (付表6-1)通所介護事業所の指定に係る記載事項 (ワード:53KB)
9 (付表7)通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 (ワード:52KB)
10 (付表7)通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(2単位目以降) (エクセル:23KB)
11 (付表8-1)短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型) (ワード:70KB)
12 (付表8-2)短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型) (ワード:72KB)
13 (付表8-3)短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特養の場合の併設事業所型) (ワード:152KB)
14 (付表9)短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 (ワード:69KB)
15 (付表10)特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 (ワード:66KB)
16 (付表11)福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 (ワード:47KB)
17 (付表12)福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 (ワード:46KB)
18 (付表13)居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (ワード:47KB)
19 (付表14)介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 (ワード:78KB)
20 (付表15)介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その1) (ワード:59KB)
21 (付表15)介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その2) (ワード:58KB)
22 (付表16-1)介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1) (ワード:69KB)
23 (付表16-1)介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その2) (ワード:41KB)
24 (付表16-2)介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合) (ワード:65KB)
25 (付表17)介護医療院の許可に係る記載事項(その1) (ワード:62KB)
26 (付表17)介護医療院の許可に係る記載事項(その2) (ワード:57KB)
27 (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表平成29年1月1日改訂 (エクセル:99KB)
28 (参考様式2)経歴書 (ワード:42KB)
29 (参考様式3)平面図 (エクセル:17KB)
30 (参考様式4)居室面積一覧表 (エクセル:22KB)
31 (参考様式5)設備・備品等一覧表 (ワード:26KB)
32 (参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード:21KB)
33

(参考様式9-1)  《居宅サービス事業者用》  介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成28年11月1日改訂      ※介護予防サービスを行う事業者は (参考様式9-1の6) も提出すること。

(ワード:49KB)
34 (参考様式9-1の6)  《介護予防サービス事業者用》  介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成28年11月1日改訂 (ワード:48KB)
35 (参考様式9-1の2)  《居宅介護支援事業者用》  介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成28年11月1日改訂 (ワード:43KB)
36 (参考様式9-1の3)  《介護老人福祉施設用》  介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成28年11月1日改訂 (ワード:51KB)
37 (参考様式9-1の4)   《介護老人保健施設用》  介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成28年11月1日改訂 (ワード:46KB)
38 (参考様式9-1の5)  《介護療養型医療施設用》  介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成28年11月1日改訂 (ワード:45KB)
39 (参考様式9-2)役員・管理者名簿 (ワード:57KB)
40 (参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (ワード:30KB)
41 第2号様式(第3条関係)みなし指定を不要とする旨の申出書  平成30年4月1日改訂 (ワード:16KB)
42 第2号様式(第3条関係)みなし指定を不要とする旨の申出書の取下書 (ワード:29KB)
43 第3号様式(第4条関係)変更届出書  平成30年4月1日改訂 (ワード:21KB)
44 第4号様式(第4条関係)再開届出書  平成30年4月1日改訂 (ワード:16KB)
45 第4号様式の2(第4条関係)廃止・休止届出書  平成30年4月1日改訂 (ワード:16KB)
46 第5号様式(第5条関係)指定辞退届出書  平成30年4月1日改訂 (ワード:17KB)
47 第6号様式(第6条関係)開設許可事項変更申請書  平成30年4月1日改訂 (ワード:18KB)
48 第7号様式(第7条関係)管理者承認申請書  平成30年4月1日改訂 (ワード:16KB)
49 第8号様式(第8条関係)広告事項許可申請書  平成30年4月1日改訂 (ワード:16KB)
50 第9号様式(第9条関係)指定介護療養型医療施設指定変更申請書  平成30年4月1日改訂 (ワード:22KB)
51 介護支援専門員異動報告書(居宅介護支援)平成20年3月18日改訂 (エクセル:27KB)
52 (第1号の3様式)指定居宅サービス事業者等指定(許可)更新申請書  平成30年4月1日改訂 (ワード:18KB)
53 指定更新申請の取下げ書 (ワード:20KB)
54

建築物関連法令協議記録報告書平成23年5月20日改訂

(エクセル:77KB)
55 関係市町並びに他の保健医療・福祉サービス提供主体との連携内容   (ワード:29KB)
56 老人デイサービスセンター(老人短期入所施設)設置届  (ワード:28KB)
57 老人居宅生活支援事業開始届  (ワード:27KB)
58 事業所開設に係る連絡票(訪問介護・通所介護・短期入所生活介護)   (ワード:32KB)
59

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(訪問介護・通所介護・短期生活・短期療養)

 (ワード:28KB)

<変更届出書の添付書類について(平成22年3月1日)>(エクセル:29KB)

業務管理体制に係る届出事項の変更届出様式(ダウンロードページ)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

届出にあたっては、以下のものを提出してください

  • (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>
  • (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • (別紙1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (※介護予防サービスの場合)
  • 各加算ごとに必要な添付書類 (※添付書類一覧を参照)

※新たに算定する加算や、変更となる加算について届出が必要です。(変更がない場合は、届出の必要はありません。)

※介護職員処遇改善加算に関する様式はこちら→介護職員処遇改善加算関係の届出様式(ダウンロードページ)

※地域密着型サービスについては、各市町のHP等をご確認ください。

(1)在宅系サービス

1

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の添付書類一覧<在宅サービス分>  (H30年3月27日更新)

(エクセル:78KB)
2 (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> (H30年3月27日更新)  (エクセル:18KB)
3

(H30年3月27日更新) 

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)

(別紙1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)

(別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

(別紙8-1)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書((介護予防)訪問看護)

(別紙8-2)看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護)

(別紙9-2)看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)

(別紙10)特定事業所加算に係る届出書(訪問介護)

(別紙10-2)特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援)

(別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護)

(別紙12-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護)

(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション)

(別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション)

(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護)

(別紙12-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護)

(別紙13)介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」(短期入所療養介護)

(別紙13-2)介護老人保健施設(療養型又は療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出(短期入所療養介護)

(別紙14)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(訪問看護)

(別紙15)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護)

(別紙16)サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(訪問介護)

(別紙17)訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(訪問リハビリテーション)

(別紙18)通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(通所リハビリテーション)

(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護)

(別紙22)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

(別紙25)介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出

(エクセル:388KB)
4

勤務形態一覧表(様式)(H29年1月1日更新)

(エクセル:99KB)
5 (参考様式1、2)月平均利用延人員数の算定について(通所介護、通所リハビリテーション)(H30年3月7日更新) (エクセル:198KB)
6 (参考様式3)中山間地域等における小規模事業所加算<事業所規模算出表> (H30年3月27日更新) (エクセル:34KB)
7 (参考様式4-1,4-2)従業者常勤換算一覧表(介護福祉士等一定割合以上雇用事業所に関する加算) (H30年2月22日更新) (エクセル:170KB)
8 (参考様式5-1,5-2)従業者常勤換算一覧表(勤続年数3年以上のサービス提供職員を一定割合以上雇用する事業所に関する加算) (H30年2月22日更新) (エクセル:144KB)
9 (参考様式6)夜勤職員配置加算<算定表> (H30年3月27日更新)

(エクセル:34KB)

10 (参考様式7)認知症専門ケア加算に係る届出書 (H30年3月27日更新) (エクセル:37KB)
11 (参考様式10)特定事業所加算 計算書(H30年3月27日更新)  エクセル(エクセル:29KB)
12  (参考様式11)サービス提供責任者配置要件確認表   (H27年3月26日更新)  (エクセル:30KB)
13  (参考様式12)中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書   (H27年4月10日更新)  (エクセル:40KB)
14  (参考様式13)中重度者ケア体制加算・看護体制加算  計算書  (H30年3月27日更新) (エクセル:28KB)
15  (参考様式14)認知症加算  計算書  (H30年2月22日更新) (エクセル:54KB)
16 石川県内特別地域加算対象地域  (PDF:20KB)

(2)施設系サービス

 

1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の添付書類一覧<施設サービス分> (H30年3月28日更新) (エクセル:86KB)
2 (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> (H30年3月27日更新)  (エクセル:18KB)
3

 (H30年3月28日更新)

(別紙1)  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)

(別紙1-2)  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)

(別紙5)  指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

(別紙9)  夜間看護体制に係る届出書(特定施設入所者生活介護)

(別紙9-3)  看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設)

(別紙9-4)  看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設)

(別紙11)  栄養マネジメントに関する届出書(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)

(別紙12-6)  サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設)

(別紙12-7)  サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護老人保健施設・介護療養型医療施設)

(別紙12-14)  サービス提供体制強化加算に関する届出書(特定施設入居者生活介護)

(別紙13)  介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(介護老人保健施設)

(別紙13-2)  介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2  )に係る届出(介護老人保健施設)

(別紙13-3) 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出(介護療養型医療施設)

(別紙13-4) 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出(介護療養型医療施設)

(別紙20)  入居継続支援加算に関する届出(特定施設入居者生活介護)

(別紙21)  配置医師緊急時対応加算に係る届出書(介護老人福祉施設)

(別紙22)  介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(介護老人福祉施設)

(別紙23)  褥瘡マネジメントに関する届出書(介護老人福祉施設、介護老人保健施設)

(エクセル:1,073KB)
4 勤務形態一覧表(様式)(H29年1月1日更新) (エクセル:99KB)
5 (参考様式4-1)  従業者常勤換算一覧表(介護福祉士等一定割合以上雇用事業所に関する加算)※前年度の実績が6月以上の場合  (H30年2月22日更新) (エクセル:94KB)
6 (参考様式4-2)  従業者常勤換算一覧表(介護福祉士等一定割合以上雇用事業所に関する加算)※前年度の実績が6月に満たない場合(新規・再開事業所を含む)(H30年2月22日更新) (エクセル:107KB)
7 (参考様式5-1)  従業者常勤換算一覧表(勤続年数3年以上のサービス提供職員を一定割合以上雇用する事業所に関する加算)※前年度の実績が6月以上の場合(H30年2月22日更新) (エクセル:72KB)
8 (参考様式5-2)  従業者常勤換算一覧表(勤続年数3年以上のサービス提供職員を一定割合以上雇用する事業所に関する加算)※前年度の実績が6月に満たない場合(新規・再開事業所を含む(H30年2月22日更新) (エクセル:84KB)
9 (参考様式6)  夜勤職員配置加算<算定表> (H30年3月27日更新)

(エクセル:34KB)

10 (参考様式7)  認知症専門ケア加算に係る届出書 (H30年3月27日更新) (エクセル:37KB)
11

(参考様式8)  入居継続支援加算<算定表> (H30年3月28日更新)

(エクセル:42KB)
12 (参考様式9)  看取り介護加算に係る届出書(特定施設入居者生活介護) (H30年3月28日更新) (エクセル:30KB)
13 (参考様式15)  短期利用特定施設入居者生活介護算定に係る確認書 (H30年3月28日更新) (ワード:50KB)
14 (様式5~9)  特定診療費に係る届出書 (エクセル:67KB)

 

 

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お問い合わせ

所属課:健康福祉部長寿社会課 

石川県金沢市鞍月1丁目1番地

電話番号:076-225-1487

ファクス番号:076-225-1418

Email:kaigo@pref.ishikawa.lg.jp

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