別記様式第２号（獣医師養成確保修学資金給付申請書）
獣医師養成確保修学資金給付申請書
　　　　年　　月　　日
公益社団法人 石川県獣医師会
会  長　　　　　　 　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人　氏名　　　　　　　　　　　㊞

　獣医師養成確保修学資金給付事業の修学資金の給付を受けたいので、公益社団法人石川県獣医師会獣医師養成確保修学資金給付事業実施規程細則第６の規定により、関係書類を添えて申請します。なお、修学資金の給付を受けることとなったときは、同細則及び石川県獣医師確保修学資金給付事業実施要領を遵守するとともに、同要領第３の１に規定する獣医師として業務に従事することを誓います。
記
ふりがな氏　名	
	
大
 学

	
名       称
(学部、学科名)

	
生年月日
及び年齢	            年　　月　　日生
　　　　　満　　　歳				
日本国籍
の有無	                    
　有　・　無				
			入 学 年 月 日
卒業予定年月日
	 　  　 年 　　月　　 日
   　　 年 　　月　　 日
	
現住所及び電話番号	〒

TEL				
			給付申請時の学年	 　第　　 学年	
高等学校
卒業以降
の学歴	年　 月　 日	事　　　　　　項	

連帯保証人(連帯
保証人のうち１人は父又は母とすること。)
	ふりがな
氏　名	
（　　　年　 月　 日生）	ふりがな
氏　名	
（　　　　年　 月　 日生）	
	現住所及び電話番号
	〒

TEL	現住所及び電話番号	〒

TEL	
	職業
勤務先	
	職業
勤務先	
	
	申請者との関係		申請者との関係		
希望する給付月額（私立大学生の場合）	イ. 12万円／月　・　ロ. 18万円／月	
希望する県配属先	イ. 農林水産部　・　ロ. 健康福祉部	
修学資金
の振込先	金融機関
	　　　　　銀行　　支店	口座の種類

	口座番号		名義人		
添付書類　①推薦書　②健康診断書　③学業成績証明書又は入学許可証
④主たる家計支持者１人の所得証明書又は源泉徴収票の写し