別記様式第24号(第4条関係)
　(表面)
整理番号	　	※太枠欄には、申請者は記載しないこと。	
狩猟免許申請書
　　石川県知事　　様
年　　月　　日　	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
(　　)　　―　　	
ふりがな	　	
氏名	　　　男・女　	
生年月日	年　　月　　日　　	職業	　	
　　下記のとおり、狩猟免許を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第41条の規定により申請します。
　　(1)　受けようとする狩猟免許の種類及び使用しようとする猟具の種類並びに第1種銃猟免許又は第2種銃猟免許の猟具の所持許可(免許の種類欄の□にレ印を付し、使用する猟具の種類の該当番号を○で囲むこと。)	
□網猟免許　1　網	□わな猟免許　　　　　2　わな	
□第1種銃猟免許	3　ライフル銃	猟銃・空気銃所持許可証番号	号　　	
	4　散弾銃			
	5　空気銃(圧縮ガスを使用するものを含む。)	交付年月日	年　　月　　日　　	
□第2種銃猟免許	6　空気銃(圧縮ガスを使用するものを含む。)			
免許の種類	狩猟免許番号	試験の結果	適性試験	知識	技能	
			視力	聴力	運動能力			
網猟免許	　	　	　	　	　	　	　	
わな猟免許	　	　	　	　	　	　	　	
第1種銃猟免許	　	　	　	　	　	　	　	
第2種銃猟免許	　	　	　	　	　	　	　	

　(裏面)
　　(2)　他の狩猟免許を受けている場合は、その狩猟免許の種類、狩猟免許を交付した都道府県知事名、交付年月日及び狩猟免状の番号並びに同一登録年度において他の免許申請書又は免許更新申請書を提出していることの有無	
他の免許	都道府県知事名	交付年月日	狩猟免状の番号	更新の有無	
免許　	　	年　　月　　日　	号　	　	
他の免許	都道府県知事名	交付年月日	狩猟免状の番号	更新の有無	
免許　	　	年　　月　　日　	号　	　	
　　(3)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律の規定に違反して罰金以上の刑に処せられたことの有無(ない場合は「ない」と、ある場合には「ある」と記載し、かつ、ある場合には、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることのなくなつた年月日を記載すること。)	
罰金以上の刑に処せられたことの有無	　	
執行を受けることのなくなつた年月日	年　　月　　日	
　　(4)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第52条第1項の規定により狩猟免許を取り消されたことの有無(ない場合には「ない」と、ある場合には「ある」と記載し、かつ、ある場合には、その年月日、狩猟免許の種類及び都道府県知事名を記載すること。)	
免許を取り消されたことの有無	　	
年月日	免許の種類	免許を取り消した都道府県知事名	
　	　	　	
記載上の注意事項
　文字は、楷書で明瞭に記載すること。	
備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。