別記様式第20号(第4条関係)
年　　月　　日　
　　石川県知事　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鳥獣保護区特別保護地区内における工作物設置等許可申請書

　鳥獣保護区特別保護地区内における工作物設置等の許可を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第29条第8項の規定により申請します。
1　鳥獣保護区特別保護地区名
2　行為の種類
3　行為の目的
4　行為の場所
5　行為の場所及びその付近の状況(木竹の伐採にあつては、伐採しようとする木竹の樹齢、樹種別本数及び材積を含む。)
6　行為の施行方法(鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行令第1条各号に掲げる行為にあつては、その行為の方法)
7　行為の着手及び完了の予定時期
 　着手予定年月日　　　　年　　月　　日
 　完了予定年月日　　　　年　　月　　日
8　添付資料(水面の埋立て若しくは干拓、木竹の伐採又は工作物の設置に係る申請の場合)
　イ　行為の場所を明らかにした5万分の1以上の地形図
　ロ　行為の場所及びその付近の状況を明らかにしたカラー写真その他の資料
　ハ　行為の施行方法を明らかにした図面

備考1　申請者が法人の場合にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　2　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。