別記様式第１（第５関係）

　　　　　　　ホ テ ル 等 設 置 協 議 申 出 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　石 川 県 知 事 　様

                                      住所                                       　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　石川県モーテル類似施設設置規則指導要綱に基づき次のとおりホテル等設置協議

　　　を申し出ます。

	
 住所

 氏名
 （名称、代表者氏名） 　　　　　　　　　　　 （電話　　　　 　　　　）	

	
 住所

 氏名
 （名称、代表者氏名） 　　　　　　　　　　　 （電話　　　　   　　　）	

　ホテル等の名称	

ホ
テ
ル
等
の
設
置
場
所

	
　	

　	

	

ホテル等の敷地
から 300メートル以内の区域にある別表第１に掲げる施設の名称、所在地及びホテル等からの距離

	

		

	

	

　	
　　　新 築　　　 増 築　　　 改 築　　　　 その他（　　　　　）	

ホ

テ

ル

等

の

構

造

設

備

等

　	
　　　　　　　　　 　㎡	
	
　　　　　 　　　　㎡	

　

　　　　　　　　　　 造

	
地上　　　 　　　　階

地下　　　 　　　　階	

客

室

	
 　 和　　　室	
　　洋　　　室	
　　宿泊定員の合計	

　　　　　　　　室	
　　　　　　　 室	
　　　　　　　　　 人	

　　　　　　　　室	
　　　　　　　 室	
　　　　　　　　　 人	

　　　　　　　　室	
　　　　　　　 室	
　　　　　　　　　 人	
		
    計	
　　　　　　　　室	
　　　　　　　 室	
　　　　　　　　　 人  	

会議室、食堂そ

の他共用の設備
	
 　区　　分	
　床　面　積	
 　区　　分	
　床　面　積	

　　　　　　㎡	
	
　　　　　　㎡	

　　　　　　㎡	
	
　　　　　　㎡	

 屋　内	
　　　　　　　 台分	
屋  外	
 　　　　　　　 台分	

工事着手予定年月日	
　　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	
　　　年　　月　　日	

　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

　ホテル等の設置

　営業等に必要な

　許可等