別記様式第5号(第6条関係)

措置入院者費用徴収額減免申請書

年　　月　　日

　　石川県知事
　　(石川県　　　　保健所長)	　様	

住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　

(措置入院者との関係)　

　　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則第6条第2項の規定により、次のとおり措置入院者費用徴収額の減免を申請します。	
措置入院者	住所
氏名	　	
措置入院先	　	
現在の徴収月額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請の理由	　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。