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更新日:2017年5月2日

肝炎治療受給者証の申請に必要な書類

 

新規申請更新申請(核酸アナログ製剤治療)各種変更受給者証有効期間の延長(インターフェロン治療)

必要書類を一覧で確認する際には、こちらをご覧ください。→必要書類確認表(PDF:172KB)

 

新規申請

  下記1~5の書類が必要となります。

※2.の診断書は治療法により様式が異なります。

※遅くとも、治療を開始する日が属する月の月末までに申請窓口での申請を済ませてください。

1.肝炎治療受給者証交付申請書

    肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】(PDF:179KB)

    ※申請書には、申請者ご本人の印鑑が必要です。

2.肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書    

  指定医療機関(PDF:63KB)発行のものである必要があります。

    ※ 発行日から3ヶ月以内のものを提出してください。              

インターフェロンフリー治療(新規・再治療)

                  (新規)【様式-2の7】(PDF:153KB)           (再治療)【様式-2の8】(PDF:158KB)

 

※診断書を発行できるのは、日本肝臓学会肝臓専門医もしくは、石川県肝疾患診療連携拠点病院または専門医療機関に所属する日本消化器病学会専門医のみとなります。                      

※インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー治療(再治療)による診断書に関して、診断書を作成する医師が石川県肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医以外の場合は、意見書【様式-2の9】(PDF:165KB) も必要となります。   

核酸アナログ製剤治療

                   (新規)【様式-2の3】(PDF:154KB)             (更新)【様式-2の4】(PDF:151KB)

3剤併用療法を除くインターフェロン治療

                   (初回)【様式-2の1】(PDF:155KB)              (2回目)【様式-2の2】(PDF:159KB)

ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤3剤併用療法

                   (新規)【様式-2の5】(PDF:160KB)                (再治療)【様式-2の6】(PDF:160KB)

 

※テラプレビルを使用する場合に限り、診断書を発行できるのは、上記指定医療機関のうち、日本皮膚科学会皮膚科専門医(日本皮膚科学会が認定する専門医主研修施設又は研修施設に勤務する者に限る)と連携し、日本肝臓学会肝臓専門医が常勤する医療機関のみとなります。

3.被保険者証等の写し (本人のもの)

※ 市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合は、医療保険上の扶養関係の確認のため、申請者の配偶者及び除外希望者の被保険者証等の写しも必要です。

4.住民票 (世帯全員分のもので続柄が記載されたもの・マイナンバーの記載のないもの)

※ 日本国籍を有しない方の場合は、住民票の代わりに特別永住者証明書の写し等
※ 市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合は、続柄が記載されている必要があります。 
※ 発行日から3ヶ月以内のものを提出してください。

5.所得課税証明書(世帯全員)

  世帯全員分の市町村民税の所得割が確認できる書類をご用意ください。

※ 満18歳未満の世帯員については省略可能です。

 

 受給者証有効期間の更新(核酸アナログ製剤治療のみ)

   核酸アナログ製剤治療の受給者証は、有効期間の更新(1年毎)が可能です。治療継続が必要であると医師が認めた場合に更新申請ができます。詳しくは医師に相談してください。

手続きに必要な書類

  • 肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】(PDF:179KB)
  • 治療受給者証交付申請に係る診断書【様式-2の4】(PDF:151KB) ※別資料の提出により省略可能(詳しくは診断書の省略についてを覧下さい)
  • 被保険者証等の写し (本人のもの)
  • 住民票 (世帯全員が掲載されているもの・マイナンバーの記載のないもの)
  • 市町村民税課税証明書 (世帯全員)
  • 現在お持ちの受給者証

 ※有効期間が満了する日のおおむね2ヵ月前を目安として提出してください。更新申請書は、受給者証有効期間内に提出されれば受理可能です。

受給者証の変更・再交付申請など

1.変更があったとき(住所、氏名、保険等の変更、医療機関や薬局の追加・変更等)

  • 肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】(PDF:179KB)
  • 現在お持ちの受給者証
  • 変更に関する書類(例:住所が変わった場合→住民票、保険が変わった場合→被保険者証の写し)

2.受給者証を汚損・紛失等した時

3.石川県外から転入してきたとき

  • 肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】(PDF:179KB) 
  • 転入前の都道府県発行の受給者証の写し
  • 被保険者証等の写し(本人のもの)
  • 住民票(世帯全員分のもので続柄が記載されたもの・マイナンバーの記載のないもの)

4.受給者証の有効期間が満了したとき、他都道府県へ転出するとき

 

 受給者証有効期間の延長(インターフェロン治療のみ)

  インターフェロン治療(ペグインターフェロン、リバビリン及びシメプレビル3剤併用療法を含む)のみ有効期間の延長が認められる場合があります。

対象となる方

  下記認定基準を満たす方です。有効期間延長に該当するか否かについて、詳しくは医師にご相談ください。 
  認定基準(PDF:98KB)

手続きに必要な書類

  • 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書

              【様式-7】(PDF:155KB) (72週投与用)

              【様式-8】(PDF:341KB)  (副作用等延長)

              【様式-9】(PDF:138KB) (シメプレビルを含む3剤併用療法延長)

  • 現在お持ちの受給者証 

※有効期間が満了する日のおおむね2ヵ月前を目安として提出してください。延長申請書は、受給者証有効期間内に提出されれば受理可能です。  

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お問い合わせ

所属課:健康福祉部健康推進課 

石川県金沢市鞍月1丁目1番地

電話番号:076-225-1436

ファクス番号:076-225-1444

Email:kennsui@pref.ishikawa.lg.jp

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