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ホーム > 連絡先一覧 > 健康福祉部健康推進課 > 肝炎治療に係る医療費助成について > 核酸アナログ製剤治療更新の診断書(様式ー2の4)の省略について

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更新日:2017年5月17日

核酸アナログ製剤治療の更新の診断書(様式-2の4)の省略について

  リーフレット:【更新の診断書(様式-2の4)に代えて、資料の提出による更新申請を希望される方へ】

表面(PDF:217KB)

裏面(PDF:131KB)

 

  更新申請の際に診断書(様式-2の4)(PDF:151KB)に代えて、下記資料を提出をすることでも更新申請ができるようになりました。

  もちろん、従来の診断書の提出でも申請は可能です。

診断書を省略する場合に提出する資料

下記(A)、(B)両方の資料を揃え、【診断書(様式-2の4)に代えて提出する資料】の太枠内を記載、押印の上で提出ください。

(★のついている資料を診断書の代わりに提出してください。)

※提出される資料は、過去1年以内に作成されたものに限ります。

★(A)直近の検査内容が分かる資料

  過去1年以内の検査において、下記3つの検査結果データがわかる資料をご提出ください。(コピーで結構です。)

    【検査内容】

  • AST・ALTの値
  • HBV-DNA定量
  • 画像診断の所見がわかる資料

  (提出資料の例:検診・人間ドッグの結果の写し、検査結果報告書の写し等)

  ※検査結果が複数ある場合には、より新しいものをご提出ください。

  ※提出する資料がよく分からない場合には、【医療機関の皆様へ】(PDF:106KB)を医療機関窓口にご提示ください。

 

★(B)受けている治療内容(服用薬)が分かる資料

     お薬手帳や薬剤情報提供書等において、現在核酸アナログ製剤治療を実施していることが分かる資料を提出ください。(コピーで結構です。)

    【核酸アナログ製剤治療薬】  

  •  「バラクルード錠(エンテカビル水和物錠)」
  • 「ゼフィックス錠(ラミブジン錠)」
  • 「ヘプセラ錠(アデホビル  ピボキシル錠)」
  • 「テノゼット錠(テノホビル  ジソプロキシルフマル酸塩錠」
  • 「ベムリディ錠(テノホビル  アラフェナミド酸塩錠)」

 

  ★【診断書(様式ー2の4)に代えて提出する資料】

    下記用紙の太枠内を記入、押印の上で提出ください。

 

    ※更新用の診断書に代えて検査結果や治療内容がわかる資料を申請者が提出すること等を確認するための用紙となります。

    ※検査日や医療機関、処方医に関しては、(A)の検査実施日及び検査を実施医療機関名や(B)の薬を処方した医療機関及び薬を処方した医師名(薬局名ではありません)を記載してください。

 

 

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お問い合わせ

所属課:健康福祉部健康推進課 

石川県金沢市鞍月1丁目1番地

電話番号:076-225-1436

ファクス番号:076-225-1444

Email:kennsui@pref.ishikawa.lg.jp

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