医療法人設立認可申請書（様式）

医療法人設立認可申請書添付申請一覧表（チェック欄付)についてはこちら（PDF：352KB）

申請書類名	様式番号	備考
医療法人設立認可申請書	様式1（ワード：31KB）
定款又は寄附行為 ※モデル定款を参考にご作成下さい。	様式2（ワード：40KB）	医療法人社団の場合
定款又は寄附行為 ※モデル定款を参考にご作成下さい。	様式3（ワード：69KB）	医療法人財団の場合
設立当初において医療法人に所属すべき財産の財産目録	様式4（エクセル：37KB）
財産目録の明細書	様式5（エクセル：43KB）
預金の残高証明書		預金を拠出する場合＊申請時の3月以内に発行のもの
不動産の登記簿謄本		不動産を現物拠出する場合
各資産ごとに取得原価と控除する減価償却累計額を示す書類（確定申告時に使用する電算様式を使用しても差し支えない。）		有形固定資産（非償却資産を除く。）を拠出する場合
現物拠出財産の価額が相当であることについて、弁護士、弁護士法人、公認会計士、監査法人、税理士又は税理士法人の証明（現物拠出財産が不動産である場合にあっては、不動産鑑定士の鑑定評価又は市町の固定資産税評価額の証明書）		社団である医療法人を設立する際の現物拠出について、その価額の総額が5百万円以上の場合
設立時の負債内訳書	様式6（エクセル：43KB）
【負債を証明するための書類】
（借入に係るもの）金銭消費貸借契約書、返済計画書等の写し、負債残高証明書等		負債全額又は負債の一部を法人に引継ぐ場合
（リースに係るもの）リース契約書等の写し、負債残高証明書		リース物件を法人に引継ぐ
（支払いに係るもの）売買契約書、請負契約書、請求書等の写し		場合買掛金等を法人に引継ぐ場合
負債残高証明及び債務引継承認願	様式7（ワード：25KB）	負債全額を法人に引継ぐ場合
	様式8（ワード：25KB）	負債の一部を法人に引継ぐ場合
	様式9（ワード：25KB）	リース物件を法人に引継ぐ場合
買掛金引継承認願	様式10（ワード：24KB）	買掛金を法人に引継ぐ場合
設立総会議事録	様式11（ワード：34KB）	医療法人財団は不要
設立趣意書	様式12（ワード：24KB）	なぜ今設立を行うのか具体的に記載すること。
役員及び社員（評議員）の名簿	様式13（ワード：49KB）
役員の身分証明書（添付しない場合は、欠格事由		下記事項の通知を受けていないことを証明するもので、市町村で発行しているもの。・禁治産等の宣告・後見の登記・破産宣告等
基金の募集事項等の通知について	様式14（ワード：26KB）	医療法人社団で基金制度を採用する場合
基金引受申込書	様式15（ワード：31KB）
基金の割当ての決定について	様式16（ワード：31KB）
基金拠出契約書（案）	様式17（ワード：35KB）
開設しようとする病院（診療所、介護老人保健施設、介護医療院）の概要	様式18（ワード：84KB）	新たに病院（診療所、介護老人保健施設、介護医療院）を開設するとともに、医療法人の設立認可を申請する場合
施設周辺の概略図建物平面図ビルの1室で開設する場合は、フロアーの全体図土地、建物を賃貸借する場合は、次の書類を添付すること
賃貸借契約書（写し）又は賃貸借契約書案（様式20）覚書（様式21）（従来個人で契約している不動産を、法人が引続き賃借する場合）」不動産登記簿謄本（ただし、いわゆる雑居ビルの1室で開設する場合は、土地の登記簿謄本は添付する必要はない）
開設しようとする病院（診療所、介護老人保健施設、介護医療院）の概要	様式19（ワード：55KB）	既に医療法第7条の規定に基づき許可を受け、又は法第8条の規定に基づき届出をした病院又は診療所を当該医療法人が経営することを目的とする医療法人の設立認可を申請する場合
不動産（土地及び建物）登記簿謄本周辺の概略図（位置が分かるもの）建物平面図土地、建物を賃貸借する場合は、次の書類を添付すること 1. 賃貸借契約書（写し）又は賃貸借契約書案（様式20） 2. 覚書（様式21）（従来個人で契約している不動産を、法人が引　　続き賃借する場合）









土地建物賃貸借契約書（案）	様式20（ワード：30KB）
賃貸借金額の算定根拠近隣単価比較	近隣単価比較表（エクセル：15KB）	算定根拠については任意の様式で作成すること。ただし、客観的な積算根拠に基づく金額により算出すること。　（例）所得税法基本通達の「役員に貸与した住宅等に係る通常の賃貸料の額の計算」等に基づき算出すること。
覚書	様式21（ワード：25KB）	個人で契約している不動産を、法人が引続き賃借する場合
設立後2年間の事業計画	様式22（ワード：28KB）
設立後2年間の予算書	様式23 （エクセル：27KB）	計上した数値が合理的な根拠に基づくこと。また根拠書類を添付す
予算明細書	様式24 （エクセル：33KB）
職員給与費内訳書	様式25 （エクセル：28KB）
履歴書	様式26（ワード：24KB）	設立者と役員就任予定者分
印鑑登録証明書		設立者と役員就任予定者分
委任状	様式27（ワード：25KB）
役員就任承諾書	様式28（ワード：25KB）
管理者就任承諾書	様式29（ワード：24KB）
医師（歯科医師）免許証の写し		管理者以外にも勤務する医師がいる場合は、その者の免許証の写しも添付すること。
確定申告書（直近2年分）		写しの場合は、原本証明を添付すること。
設立代表者の原本証明	様式30（ワード：26KB）	正副のうち、正本は一部を除き原本を添付すること。

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