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ホーム > 連絡先一覧 > 健康福祉部医療対策課 - 申請届出様式(医療法関連)

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更新日:2018年7月17日

健康福祉部医療対策課 - 申請届出様式(医療法関連)

申請届出様式(医療法関連)

  • 病院・診療所に関する申請・届出
  • 放射線に関する届出
  • 施術所に関する申請
  • 医療法人に関する申請・届出

病院・診療所に関する申請・届出

      提  出  先:最寄りの県各保健福祉センター(地域医療センターは除く)、金沢市内の場合は金沢市保健所  
      提出部数:正副 2 部

医療施設の

種別

開設許可の手数料

使用許可手数料(実地検査)

※手術室、病室等

使用許可手数料(自主検査)

※エックス線装置の更新、用途変更等

病院

41,000 円

43,000 円

22,000 円

診療所

18,000 円(法人等の開設に限る)

22,000 円(有床診療所に限る)

18,000 円(有床診療所に限る)

助産所

11,000 円(法人等の開設に限る)

16,000 円(入所施設を有するもの)

 16,000 円(入所施設を有するもの)

    [1]病院を開設するとき・個人の医師及び歯科医師でない者が診療所または助産所を開設するとき

  開設許可申請が必要となります。 ※病院を開設する場合は事前に、ご相談ください。

  [2]病院・診療所・助産所を開設したとき

 

 開設種別

届出が必要となる事項

様式データ

個人、法人により、病院を開設したとき

  医療法施行令第4条の2第1項、医療法施行規則第3条第1項関係

  1. 開設年月日
  2. 管理者の住所及び氏名
  3. 診療に従事する医師若しくは歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間
  4. 薬剤師が勤務するときは、その氏名

病院開設届(ワード:43KB)

医師個人が診療所を開設したとき

  医療法施行規則第4条第1項関係

  1. 開設者の住所及び氏名
  2. 名称
  3. 開設の場所
  4. 診療を行おうとする科目
  5. 開設者が現に診療所を開設若しくは管理するときはその旨 
  6. 開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師であつて、同時に二以上の病院又は診療所を開設しようとするものであるときはその旨
  7. 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員
  8. 敷地の面積及び平面図
  9. 建物の構造概要及び平面図
  10. 歯科医業を行う病院又は診療所であつて、歯科技工室を設けようとするときは、その構造設備の概要
  11. 病室のある診療所については、病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数

診療所開設届(医師・歯科医師による個人開設)(ワード:55KB)

医療法人等、個人以外の者が診療所を開設したとき

 上記、医療法施行令第4条の2第1項、医療法施行規則第3条第1項関係と同様 診療所開設届(個人以外による開設)(ワード:41KB)

個人が助産所を開設したとき

 医療法施行規則第5条第1項関係

  1. 開設者の住所及び氏名
  2. 名称
  3. 開設の場所
  4. 助産師その他の従業員の氏名定員
  5. 敷地の面積及び平面図
  6. 建物の構造概要及び平面図
  7. 開設者が現に助産所を開設若しくは管理し、又は病院、診療所若しくは助産所に勤務する者であるときはその旨
  8. 同時に二以上の助産所を開設しようとする者であるときはその旨 等
助産所開設届(助産師による個人開設)(ワード:79KB)

医療法人等、個人以外の者が助産所を開設したとき

 上記、医療法施行令第4条の2第1項、医療法施行規則第3条第1項関係と同様

  1. 分娩を取り扱う助産所については、第十五条の二第一項の医師の住所及び氏名又は同条第二項の病院又は診療所の住所及び名称並びに同条第三項の嘱託する病院又は診療所の住所及び名称
助産所開設届(個人以外による開設)(ワード:39KB)

 

     開設後は、医療薬局機能情報提供システムに掲載する医療機関情報の提出も必要となります。 
     (上記システムは、県民のみなさまが適切な医療機関を選択できるよう支援するものです。)

 

  [3]開設後に許可(届出)事項を変更するとき(個人の医師や歯科医師が開設する診療所を除く) 

  (留意事項)変更許可及び使用許可の対象と申請時期について

 開設許可事項変更申請    

変更許可の対象

となる医療施設

変更許可が必要となる項目

様式データ

病院

診療所

 

※医療法人等の個人以外のものが開設する場合

  1. 開設の目的および維持の方法
  2. 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他従業者の定員
  3. 敷地の面積および平面図
  4. 建物の構造概要及び平面図
    (各室の用途を示し、精神病室、感染症病室、結核病室又は療養病床に係る病室があるときは、これを明示すること。)
  5. 医療法第21条第1項第2号から第8号まで及び第10号に掲げる施設の有無および構造設備の概要(病院に限る。)
  6. 病室の病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数
    (病室の病床数を減少させるときを除く。)

病院(診療所)開設許可変更申請書(ワード:243KB)

(※申請書の下記項目については必ず記載すること)

1.名称 2.所在地 3.開設許可年月日及び番号

4.変更しようとする理由(できるだけ詳しく)

5.変更使用とする事項 6.変更の年月日

(3).【従来の許可事項の内容】(現在の定員について)

 

構造設備に関する変更である場合は、設備の概要が分かるものを添付すること。

  1. 変更前の平面図
  2. 変更後の平面図(室名・室内位置などが分かるもの)


エックス線装置の場合

  1. エックス線診療室の隣接室名など周囲の状況を明記した平面図ならびに機器の性能等を明記した仕様書など参考となるもの
  2. エックス線診療室図(装置の配置、部屋の寸法、出入口の位置を明記したもの) 

助産所

  1. 助産師その他の従業者の定員 
  2. 敷地の面積及び平面図
  3. 建物の構造概要及び平面図

助産所開設許可変更申請書(ワード:36KB)

(※申請書の下記項目については記載すること)

1.名称 2.所在地 3.開設許可年月日及び番号

4.変更しようとする理由(できるだけ詳しく)

5.変更使用とする事項 6.変更の年月日

(3).【従来の許可事項の内容】(現在の定員について)

                                                                  
     
 病院・有床診療所・助産所において、検査対象の構造設備を使用するためには、事前に使用許可を受ける必要があります。

 また、変更許可、使用許可、一連の申請で、時間を要するため、早めのご申請をお勧めいたします。 

使用許可対象となる医療施設

使用にあたり、使用許可を受けることを要する項目

様式データ ・ 検査結果の届出書

(自主検査の時は添付すること) 

病院

有床診療所

 

 

(有床診療所)  

病床数が19床以下で、無床診療所ではないもの

  1. 診察室 
  2. 手術室、病室、集中治療室1
  3. 処置室 
  4. エックス線装置 
  5. 調剤所 
  6. 給食、給水、暖房、洗濯施設 
  7. 機能訓練室、浴室2 
  8. 談話室、食堂
  9. 病理検査室  
  10. ガス、電気等の構造設備 
  11. 患者が使用する廊下及び階段
  12. 避難階段 等

1:実地検査対象

2:療養病床を有する施設のみ

病院(診療所)使用許可申請書(ワード:194KB)

 

下記の書類を添付し、手数料(県証紙)を納入すること

  1. 検査結果の届出(エックス線装置)(ワード:50KB)
  2. 検査結果の届出(その他構造設備)(ワード:37KB)
  3. エックス線診療室図、隣接室名など状況が明記された平面図、放射線量測定結果書

助産所

  1. 収容室1 
  2. 収容する母子が使用する屋内の直通階段
  3. 避難階段 
  4. 分べん室 
  5. 防火上必要な設備
  6. 消火用の機械又は器具

助産所使用許可申請書(ワード:82KB) 

 

 許可事項(届出事項)変更の届出

 届出の種別

変更の届出が必要となる事項

様式データ

許可事項の変更

  医療法施行令4条第1項関係

  1. 開設者の住所および氏名(開設主体が変更となる場合は、廃止、開設の手続きが必要となります。)
  2. 名称 
  3. 診療科目 
  4. 開設者に関する事項 
  5. 病床数、病床種別ごとの病床数並びに各病室の病床数
    (病床数を減少させる場合、病室内の病床数が増加しない場合) 
  6. 定款・寄附行為 
  7. 条例
  8. 汚水排出に関する事項

病院・診療所開設許可(届出)事項変更届(ワード:36KB)

助産所開設許可(届出)事項変更届(ワード:36KB)

  届出事項の変更

  医療法施行令4条の2第2項関係

  1. 管理者の住所および氏名

※上記と同様

該当する項目を丸で囲んでください。

 

  [4]診療所で、開設後に届出事項を変更するとき(臨床研修等修了の医師・歯科医師が開設しているとき)

  1. 開設者の住所及び氏名(開設主体が変更となる場合は、廃止、開設の手続きが必要となります。)
  2. 名称、開設の場所、診療科目、診療時間
  3. 開設者が病院または診療所(助産所)を管理し、勤務している場合はその旨
  4. 同時に二以上の病院または診療所(助産所)を開設しようとするものであるときはその旨
  5. 管理者の住所及び氏名  
  6. 従業者の定員  
  7. 敷地の面積及び平面図、建物の構造概要及び平面図  
  8. 病床数、病床種別(病床数を増加することはできません。)
  9. 分娩を取り扱う助産所については、嘱託医師の住所及び氏名(又は嘱託医師病院又は診療所の住所及び名称)並びに、嘱託医師による対応が困難の場合に嘱託する病院又は診療所の住所及び名称

  [5]その他、病院・診療所に関する申請・届出

  診療所に、病床を設けようとするとき ※現時点で、病床を有している場合を除き、新規設置はできません。

放射線に関する届出

       提  出  先 : 県各保健福祉センター(金沢市内の場合は金沢市保健所) 
     提出部数 : 正副2部

施術所に関する申請

 ※提出先は、県各保健福祉センター(金沢市内の場合は金沢市保健所)  

届出が必要となる種類

あん摩マッサージ指圧師、はり師・きゅう師、柔道整復師

備考

開設したとき

※構造設備基準

  1. 6.6平方メートル以上の専用の施術室を有すること
  2. 3.3平方メートル以上の待合室を有すること
  3. 施術室は、室面積の七分の一以上に相当する部分を外気に開放し得ること。ただし、これに代わるべき適当な換気装置があるときはこの限りでない。
  4. 施術に用いる器具、手指等の消毒設備を有すること。

 

※広告できる事項は限られています。

  1. 施術者である旨並びに施術者の氏名及び住所
  2. 業務の種類
  3. 施術所の名称、電話番号及び所在の場所を表示する事項
  4. 施術日又は施術時間
  5. その他厚生労働大臣が指定する事項(平成11年3月29日厚告69)

施術所開設届(ワード:74KB)

 

※届出事項

  1. 開設者の氏名及び住所(法人については、名称及び主たる事務所の所在地)
  2. 開設の年月日
  3. 名称
  4. 開設の場所
  5. 法第一条に規定する業務の種類
  6. 業務に従事する施術者の氏名及び当該施術者が目が見えない者である場合にはその旨
  7. 構造設備の概要及び平面図

 

※開設後

10日以内

変更したとき

※変更事項

  1. 開設者の氏名及び住所(法人にあっては名称及び主たる事務所の所在地)
  2. 名称
  3. 業務の種類(あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師に関する法律に基づく届出のみ)
  4. 業務に従事する施術者の氏名等   
  5. 構造設備の概要及び平面図 など

施術所開設届変更届(ワード:18KB)

※変更後

10日以内

廃止、休止又は再開したとき

 

施術所廃止(休止・再開)届(ワード:18KB) 

 ※廃止、休止、又は再開後10日以内

   

  (平成11年3月29日厚告69) 改正平二八厚労告二七一
  あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第7条第1項第5号の規定に基づく広告し得る事項

  1. もみりようじ  2. やいと、えつ  3. 小児鍼(はり)  4. あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第九条の二
  第一項又は第二項(再開の場合に限る。)の規定に基づき届け出ている施術所である旨
  5. 医療保険療養費支給申請ができる旨(申請については医師の同意が必要な旨を明示する場合に限る。)
  6. 予約に基づく施術の実施  7.休日又は夜間における施術の実施  8.出張による施術の実施  9. 駐車設備に関する事項  

   あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師に関する法律に基づく届出施術所である旨を証明するステッカーについて

 

医療法人に関する申請・届出

       提  出  先 : 〒920-8580  金沢市鞍月1丁目1番地 石川県医療対策課医療指導グループ宛
     提出部数 : 決算届、定款変更認可申請書等の許可申請書は正副2部、役員変更届等の届出は1部

       ※法人控えが必要な場合は、控え用の写しと、封筒〔切手貼付済み〕を同封ください。

 

医療法人(社団・財団)の設立について

定款(社団)・寄附行為(財団)の変更認可申請について

 定款(社団)・寄附行為(財団)の変更認可申請書

 定款(社団)・寄附行為(財団)例

    

  [定款変更認可申請の必要書類一覧] 

番号

書類名

様式

 

定款内容(新旧対照表)及びその事由を記載した書類(変更事由書)

新旧対照表(ワード:33KB)

変更事由書(ワード:31KB)

 

定款又は寄附行為に定められた変更に関する手続きを経たことを証明する書類(議事録)

※写しの場合は原本証明のあるもの

※例 平成○○年○月○日 

    この議事録の写しは原本と相違ないことを証明する。

    理事長 ○○ ○○ 押印

 議事録(例)(ワード:33KB)

(社団法人では、社員総会での決議が必要となりますので、社員の出席により開催し、出席社員全員の署名及び押印が必要となります。)

現行定款の写し及び変更後の定款(案)

 様式任意

 4

新たに病院、法第39条1項に規定する診療所、介護老人保健施設又は介護医療院を開設しようとする場合

  1. 運営に必要な自己資本を有していることを証明する書類(財産目録)
  2. 当該法人の開設しようとする病院、法第39条第1項に規定する診療所または介護老人保健施設の診療科目、従業員の定員並びに敷地及び建物の構造設備の概要を記載した書類
  3. 開設しようとする施設の管理者となるべき者の氏名を記載した書類(管理者就任承諾書)
  4. 定款(寄附行為)変更後2年間の事業計画書およびこれに伴う予算書

財産目録(ワード:36KB)

開設しようとする病院(診療所・介護老人保健施設・介護医療院)の概要(ワード:54KB)

管理者就任承諾書(ワード:32KB)

事業計画書(ワード:30KB)

変更予算書(ワード:36KB)

新たに法第42条各号に掲げる業務を行う場合
※附帯業務

当該業務に係る施設の職員、敷地および建物の構造設備の概要並びに運営方法を記載した書類当該業務に係る施設の職員、敷地および建物の構造設備の概要並びに運営方法を記載した書類

  1. 様式「新たに開始しようとする附帯業務の概要」、または任意の様式を用いること。
  2. 「新たに開始しようとする附帯業務の概要」を用いるときは表題及び項目を、適宜、修正すること。
新たに開始しようとする附帯業務の概要(ワード:53KB)

その他
  1. 新たに出資(寄付)を受けるときは出資(寄付)申込書の写しとそれが不動産であるときは登記簿謄本及びその評価額証明を添付すること。
  2. 土地、建物等に係る契約を行う場合は、契約書の写しと当該不動産の登記簿謄本を添付すること。
  3. 事業計画は新たな事業の発足に要する土地、建物、機械器具、備品及び医薬品等の調達方法、当面の運転資金について、新たに開設する施設、法人全体の資産との関連についての計画又は経営の見通しを詳細に記載すること。
  4. 施設平面図、施設周辺地図、不動産登記簿謄本などを添付すること。
  5. その他必要に応じ、資料の提出を依頼することがあること。
 

 

      選任時だけでなく在任中においても、適格性を判断するため、任期満了に伴う改選時にも必要書類を添えて提出すること。 

  1. 役員の変更(任期満了に伴う改選)を決議した社員総会議事録の写し(理事長の原本証明が必要) 
  2. 就任(任期満了に伴う改選)した役員の履歴書(※実印で押印すること)
  3. 役員就任承諾書(※実印で押印すること)、印鑑登録証明、身分証明書(市町が発行するもの)           

               定款変更に伴う登記の際は、定款(写しの場合は理事長の原本証明が必要)を添付すること。

  ※平成28年9月より、理事と医療法人との利益相反取引については、「特別代理人」の知事認可は不要になり、一般社団法人に
    おける法律が準用され、理事会の承認と報告で足りることとなりました。                                                                        

  
医療法人の決算届(事業報告書)

平成29年4月2日以降に開始する会計年度の事業報告にあたっては、関係事業者との取引の状況に関する報告書が追加されたほか、医療法第51条第2項に規定する医療法人及び社会医療法人については、貸借対照表等の公告義務、附属明細書及び純資産変動計算書の作成義務が追加されました。 ※4月1日に事業年度が開始する法人にあっては、平成30年度会計の報告書の提出(H31.6末まで)より適用

番号

書類名 必要書類一覧(ワード:27KB)

様式ダウンロード

1

決算届(様式1) ※届出の根拠法令が変更となっております。

様式1(ワード:28KB)

2

事業報告書(様式2)

様式2(ワード:52KB)

3

財産目録(様式3)

様式3(ワード:36KB)

4-1

貸借対照表(様式4-1)

病院又は介護老人保健施設を開設する医療法人

様式4-1 (ワード:49KB)

4-2

貸借対照表(様式4-2)

診療所のみを開設する医療法人

 様式4-2(ワード:39KB)

5-1

損益計算書(様式5-1)

病院又は介護老人保健施設を開設する医療法人

 様式5-1(ワード:43KB)

5-2

損益計算書(様式5-2)

診療所のみを開設する医療法人 様式5-2(ワード:38KB)

6

関係事業者との取引の状況に関する報告書(様式6)

※新たに、提出が必要となりました。

該当がない場合は、余白に、「該当なし」と記入し、必ず提出してください。

様式6(エクセル:30KB)

7

監事監査報告書(様式7) ※医療法第51条第2項の医療法人にあっては、公認会計士又は監査法人の監査も必要となります。 様式7(ワード:27KB)

 

  法第51条第2項の医療法人(一定額以上の収益や負債があるもの)については、下記様式をご活用ください。
  ※新たに、
財産目録、純資産変動計算書及び附属明細表等の作成が必要となります。

  関係通知

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お問い合わせ

所属課:健康福祉部医療対策課 

石川県金沢市鞍月1丁目1番地

電話番号:076-225-1433

ファクス番号:076-225-1434

Email:e150900a@pref.ishikawa.lg.jp

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